Άρθρα

Συγγραφείς: Ευθύμιος Μ. Καπάνταης, Πρόεδρος Ελληνικής Ιατρικής Εταιρείας Παχυσαρκίας, Δ/ντής Τμήματος Διαβήτη-Παχυσαρκίας-Μεταβολισμού, Ιδιωτικό Θεραπευτήριο, Metropolitan

Νικόλαος Λ. Κατσιλάμπρο, Ομότιμος καθηγητής Παθολογίας ΕΚΠΑ, Ερευνητικό Εργαστήριο "Ν.Σ.Χρηστέας" ΕΚΠΑ

Εισαγωγή

Παρά τις αυξανόμενες ενδείξεις ότι η βαριατρική επέμβαση ή η μεταβολική χειρουργική, όπως ονομάζεται πλέον, βελτιώνει σημαντικά το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2), οι υπάρχοντες αλγόριθμοι για τη θεραπεία του διαβήτη δεν περιλαμβάνουν τις χειρουργικές επιλογές. Το 2^ndDiabetes Surgery Summit, ένα συνέδριο επίτευξης επιστημονικής συμφωνίας, συγκλήθηκε σε συνεργασία με κορυφαίους επιστημονικού οργανισμούς, για να διατυπωθούν παγκόσμιες κατευθυντήριες οδηγίες και να ενημερωθούν οι κλινικοί γιατροί και οι φορείς χάραξης πολιτικής υγείας, σχετικά με τα οφέλη και τους περιορισμούς της μεταβολικής χειρουργικής στο διαβήτη τύπου 2. Η κοινή ανακοίνωση των αποτελεσμάτων δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο περιοδικό DiabetesCare(βλ. βιβλιογραφικό πίνακα) και τα βασικά σημεία της αναφέρονται παρακάτω σε συνδυασμό με ένα σχολιασμό της σημερινής υπάρχουσας κλινικής πρακτικής στη χώρα μας.

Η εφαρμογή της χειρουργικής ως μεθόδου θεραπευτικής παρέμβασης στο διαβήτη, συνεπάγεται πρακτικές διαφορές από την παραδοσιακή βαριατρική χειρουργική που στοχεύει στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Για παράδειγμα, τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται μέχρι και σήμερα για την επιλογή υποψηφίων για μεταβολική χειρουργική δεν περιλαμβάνουν πάντοτε εκτίμηση της μεταβολικής σοβαρότητας του διαβήτη, της πρόβλεψης για επιτυχία της θεραπείας, την αξιολόγηση των κινδύνων από την επέμβαση ή τα οφέλη της χειρουργικής επέμβασης, σε αντίθεση με εκείνες των εναλλακτικών επιλογών στη θεραπεία του διαβήτη.

Ενδείξεις που υποστηρίζουν τη χειρουργική θεραπεία του διαβήτη τύπου 2

Το γαστρεντερικό σύστημα είναι ένας σημαντικός παράγων ρύθμισης της ομοιοστασίας της γλυκόζης και συνεχώς αυξάνονται οι αποδείξεις για τα οφέλη της μεταβολικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση και την πρόληψη του ΣΔτ2. Πέρα από τις σημαντικές μεταβολικές βελτιώσεις που σχετίζονται με τη μεγάλη απώλεια βάρους, ορισμένες χειρουργικές τεχνικές εμπλέκονται σε μηχανισμούς που βελτιώνουν τη γλυκόζη ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους, όπως αλλαγές στην έκκριση ορμονών από το έντερο, στο μεταβολισμό των χολικών οξέων, στο εντερικό μικροβίωμα, στην εντερική αντίληψη των μακροστοιχείων και στον εντερικό μεταβολισμό της γλυκόζης.

Παρά το γεγονός ότι τα οφέλη της γλυκαιμικής ρύθμισης μετά χειρουργική επέμβαση εξασθενούν με την πάροδο του χρόνου, η σχετική υπεροχή της χειρουργικής αντιμετώπισης σε σχέση με την κλασική αντιμετώπιση (φάρμακα και τρόπος ζωής) σε τυχαιοποιημένες μελέτες είναι δεδομένη για χρονικό διάστημα πενταετίας και πλέον. Η ανάλυσή από αυτές τις μελέτες δείχνει μία διάμεση μείωση της HbA1_c της τάξης του 2,0% για τη χειρουργική επέμβαση, έναντι μείωσης 0,5% για τις συμβατικές θεραπείες (p<0.001). (Εικόνα 1)

Σε όλες τις μελέτες και στις 11 υπάρχουσες σήμερα, που συγκρίνουν τη χειρουργική έναντι της κλασικής αντιμετώπισης βρέθηκε μεγαλύτερη μείωση της HbA1_c μετά από χειρουργική επέμβαση. (Εικόνα 2)

Σε όλες αυτές τις μελέτες, η τελική τιμή της HbA1_c στη χειρουργική ομάδα ήταν κοντά στο 6,0%, ανεξάρτητα από τη χειρουργική τεχνική και ανεξάρτητα από το επίπεδο της αρχικής τιμής της HbA1c. (Εικόνα 3)

Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA) το 2009 όρισε τη μερική και την πλήρη ύφεση του ΣΔτ2, ως επίτευξη της HbA1_c <6,5% και <6,0% αντίστοιχα, χωρίς τη λήψη οποιουδήποτε αντιδιαβητικού φαρμάκου και τη διατήρηση αυτού του γλυκαιμικού ελέγχου για τουλάχιστον 1 χρόνο.

Πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες με μετεγχειρητική παρακολούθηση που κυμαίνεται μεταξύ 1 και 5 χρόνια, έχουν τεκμηριώσει σταθερή, παρατεταμένη ύφεση του διαβήτη σε ποσοστό 30% - 63% των ασθενών. Όμως, τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν υποτροπή του διαβήτη με την πάροδο του χρόνου. Ποσοστό 35% - 50% των ασθενών που επιτυγχάνουν αρχικά ύφεση του διαβήτη τους, τελικά βιώνουν υποτροπή. Ωστόσο, ο διάμεσος χρόνος ελεύθερου νόσου μεταξύ των ατόμων με γαστρική παράκαμψη είναι 8,3 χρόνια. Πάντως, με ή χωρίς υποτροπή, η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, θα διατηρήσει ουσιαστική βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, για τουλάχιστον 5 έως 15 χρόνια.

Η μεγάλη διάρκεια του σακχαρώδη διαβήτη, η χρήση ινσουλίνης στη θεραπεία και ο πτωχός γλυκαιμικός έλεγχος συνδέονται σταθερά με τα χαμηλότερα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη και με υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής του. Η προεγχειρητική ποσότητα σπλαχνικού λίπους μπορεί επίσης να βοηθήσει στην πρόβλεψη της μετεγχειρητικής έκβασης.

Πέρα από τη βελτίωση της γλυκόζης αίματος, η μεταβολική χειρουργική σε σχέση με την κλασική αντιδιαβητική αγωγή έχει αποδειχθεί ότι προσδίδει επιπλέον οφέλη στην υγεία, όπως μεγαλύτερες μειώσεις σε παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής. Βελτιώσεις σε άλλα κρίσιμα θέματα υγείας, όπως μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη, καρδιαγγειακά επεισόδια, καρκίνος και θάνατος, έχουν παρατηρηθεί αλλά προς το παρόν μόνο σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες.

Επιλογή ασθενών

Η επιλογή των ασθενών για την επέμβαση της μεταβολικής χειρουργικής θα πρέπει να βασίζεται στην εξισορρόπηση των χειρουργικών κινδύνων και όλων των άλλων μακροπρόθεσμων μετεγχειρητικών κινδύνων με τα πιθανά μακροπρόθεσμα οφέλη στον καθένα ασθενή ξεχωριστά, όπως συμβαίνει και με κάθε επέμβαση. Αυτό το ζύγισμα κόστους-οφέλους θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη παράγοντες όπως ο παρών καρδιαγγειακός κίνδυνος λόγω της μεταβολικής κατάστασης και της υπεργλυκαιμίας, που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στις μέχρι τώρα εφαρμοζόμενες θεραπείες. Ομοίως πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τυχόν αντενδείξεις για οποιοδήποτε εκλεκτικό χειρουργείο, όπως προηγούμενη μεγάλη χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, κίνδυνος διάνοιξης της αναστόμωσης, ή κίνδυνος εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή/και πνευμονικής εμβολής. Επιπλέον, προεγχειρητικοί δείκτες, εκτός από το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), θα πρέπει να καθιερωθούν για να καταστεί η επιλογή των ασθενών για μεταβολική χειρουργική η πλέον κατάλληλη καθώς και η επιλογή της ενδεικνυόμενης τεχνικής της επέμβασης για τον κάθε διαβητικό. Σήμερα, δεν υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η αρχική τιμή του ΔΜΣ προβλέπει την επιθυμητή μεταβολική επιτυχία με τη χειρουργική επέμβαση. Αντίθετα, ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι ο προεγχειρητικός ΔΜΣ, τουλάχιστον για τους παχύσαρκους δεν καθορίζει τα οφέλη της χειρουργικής επέμβασης, όσον αφορά την πρόληψη του διαβήτη, την υποστροφή του και την υποτροπή του μετά την αρχική ύφεση, αλλά ούτε και το μέγεθος της επίδρασης σε ότι αφορά την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων, καρκίνου ή γενικότερα τη θνητότητα. Αξίζει να σημειωθεί ότι μία πρόσφατη μετα-ανάλυση όλων των μελετών που αναφέρουν τα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη μετά από μεταβολική χειρουργική, δείχνει ότι το ποσοστό της ύφεσης δεν διέφερε μεταξύ των ατόμων που προεγχειρητικά είχαν ΔΜΣ≥35 kg/m² και αυτών που είχαν ΔΜΣ<35 kg/m².

Καθορισμός στόχων και επιτυχίας της μεταβολικής χειρουργικής

Η απώλεια του 50% του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους (ένα κάπως αυθαίρετο μέτρο) απαιτείται για να είναι επιτυχής η έκβαση της παραδοσιακής βαριατρικής επέμβασης. Ο ΣΔτ2 ωστόσο, είναι μια ετερογενής διαταραχή και σχετίζεται με πολύπλοκες μεταβολικές δυσλειτουργίες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου και επίσης σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Έτσι, είναι απαραίτητο να καθοριστούν με ακρίβεια ο στόχος και ο ορισμός της επιτυχούς θεραπείας, όταν η χειρουργική επέμβαση εφαρμόζεται με πρωταρχικό στόχο τη θεραπευτική αντιμετώπιση του ΣΔτ2.

Επειδή η έστω και προσωρινή (μήνες έως χρόνια) φυσιολογικοποίηση της γλυκαιμίας ή ακόμη η μακροπρόθεσμη πολύ μεγάλη βελτίωσή της, παρέχει πιθανότατα σημαντικά οφέλη από πλευράς επιπλοκών για τους ασθενείς με ΣΔτ2, δεν θα πρέπει η μείωση του σακχάρου αίματος να θεωρείται ως ο μοναδικός στόχος της μεταβολικής χειρουργικής ή το μόνο μέτρο της επιτυχίας. Επομένως, η μεταβολική χειρουργική θα πρέπει να θεωρείται ένα εργαλείο για την απώτερη μείωση του κινδύνου μικροαγγειακών επιπλοκών και καρδιαγγειακών νοσημάτων.

Η καθημερινή κλινική πράξη

Τα επιστημονικά τεκμηριωμένα οφέλη της μεταβολικής χειρουργικής μπορούν να εντυπωσιάζουν και να θέτουν τη σκέψη ότι κάθε διαβητικό άτομο, ιδιαίτερα εάν είναι παχύσαρκο, θα πρέπει να οδηγείται στο χειρουργείο. Όμως, το χειρουργείο θα πρέπει να συστήνεται όταν το όφελος που αναμένεται από αυτό είναι σημαντικά μεγαλύτερο από τους κινδύνους και τις άμεσες και απώτερες επιπτώσεις του.

Η χειρουργική αντιμετώπιση του ΣΔτ2 πρέπει να είναι μια συνιστώμενη επιλογή σε κατάλληλα υποψήφια άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία, δηλαδή ΔΜΣ >40 kg/m², ανεξάρτητα από το επίπεδο του γλυκαιμικού τους ελέγχου ή την πολυπλοκότητα του θεραπευτικού τους σχήματος για μείωση της υπεργλυκαιμίας, όπως επίσης και σε ασθενείς με σοβαρή παχυσαρκία, δηλαδή ΔΜΣ 35,0 kg/m² έως 39,9 kg/m² με ανεπαρκώς ελεγχόμενη υπεργλυκαιμία παρά τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία.

Επί πλέον οι εγχειρήσεις αυτές πρέπει να γίνονται σε κέντρα υψηλού επιστημονικού κύρους και που διαθέτουν τον κατάλληλο υλικοτεχνικό εξοπλισμό. Οι συνεργαζόμενες διεπιστημονικές ομάδες, πρέπει να έχουν εμπειρία στη διαχείριση παχύσαρκων και διαβητικών ατόμων, καθώς επίσης και την κατάλληλη εκπαίδευση σε προεγχειρητική, διεγχειρητική και κυρίως μετεγχειρητική αντιμετώπιση και υποστήριξη του ασθενούς. Για παράδειγμα, το χειρουργικό κέντρο θα πρέπει να διαθέτει ειδικό νοσηλευτικό κρεβάτι, ειδικό αξονικό τομογράφο που να χωράει το αυξημένο μέγεθος του ασθενούς κλπ. Η τελική επιτυχία τους χειρουργείου εξαρτάται -εκτός των άλλων- και από το είδος της επέμβασης. Αυτή η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται από την διεπιστημονική ομάδα και όχι μόνο με κριτήριο τη γνώση του χειρουργού για ένα συγκεκριμένο τύπο επεμβάσεως. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι έμπειρος, με πολλά χειρουργεία στην επιλεγείσα τεχνική, με κατάλληλα εκπαιδευμένους συνεργάτες και όπως προαναφέρθηκε με κατάλληλο εξοπλισμό.

Μετεγχειρητικά απαιτείται συνεχής και μακροπρόθεσμη παρακολούθηση της κατάστασης των μικροθρεπτικών και μακροθρεπτικών συστατικών και η τακτική λήψη συμπληρωμάτων διατροφής. Η υποστήριξη που πρέπει να παρέχεται στους ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες από τις εθνικές και διεθνείς επιστημονικές εταιρείες, πρέπει να είναι σφαιρική, δηλαδή να αντιμετωπίζει όλες τις ανάγκες και να επιλύει όλα τα προβλήματα του ατόμου με τη συμμετοχή διεπιστημονικής ομάδας και βέβαια η υποστήριξη αυτή πρέπει να είναι συνεχής δια βίου.

Σχόλιο

Τα προαναφερθέντα δεδομένα απαιτούν από τις αρμόδιες επιστημονικές ομάδες αυστηρή επιλογή των πασχόντων από ΣΔτ2 που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταβολική χειρουργική. Είναι επίσης αυτονόητο ότι ιδιαιτέρως στη χώρα μας απαιτείται βελτίωση της υλικοτεχνικής υποδομής ορισμένων -όχι όλων- των μονάδων που παρότι εκτελούν παρόμοιες επεμβάσεις δεν διαθέτουν πάντοτε την απαιτούμενη υλικοτεχνική υποδομή. Παράλληλα κρίνεται σκόπιμη η πιστοποίηση των μονάδων, η οποία λαμβάνει υπόψη -εκτός- των άλλων- και την εμπειρία των ασχολουμένων επιστημόνων σε ότι αφορά την εγχειρητική αλλά και την μετεγχειρητική παρακολούθηση.

Βιβλιογραφικές πηγές

1. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KGMM, Zimmet PZ, Del Prato S, Ji L, Sadikot SM, Herman WH, Amiel SA, Kaplan LM, Taroncher-Oldenburg G and Cummings DE on behalf of the Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Diabetes Care 2016; 39: 861–877.
2. Weight Change-Adjusted Effects of Gastric Bypass Surgery Sjöholm K, Sjöström E, Carlsson LM, Peltonen M. Diabetes Care 2016; 39: 625-631.
3. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, Ahlin S, Andersson-Assarsson J, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, Karason K, Lönroth H, Näslund I, Sjöström E, Taube M, Wedel H, Svensson PA, Sjöholm K, Carlsson LM. JAMA 2014; 311: 2297-2304.
4. Long-term Metabolic Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Golomb I, Ben David M, Glass A, Kolitz T, Keidar A. JAMA Surg 2015; 150: 1051-1057.
5. Initial weight loss as a predictor of response to obesity drugs. Dhurandhar NV, Blank RC, Schumacher D and Atkinson RL. International Journal of Obesity 1999; 23: 1333-1336.