Συγγραφείς: Ευθύμιος Μ. Καπάνταης, Πρόεδρος Ελληνικής Ιατρικής Εταιρείας Παχυσαρκίας, Δ/ντής Τμήματος Διαβήτη-Παχυσαρκίας-Μεταβολισμού, Ιδιωτικό Θεραπευτήριο, Metropolitan
Νικόλαος Λ. Κατσιλάμπρο, Ομότιμος καθηγητής Παθολογίας ΕΚΠΑ, Ερευνητικό Εργαστήριο "Ν.Σ.Χρηστέας" ΕΚΠΑ
Εισαγωγή
Παρά τις αυξανόμενες ενδείξεις ότι η βαριατρική επέμβαση ή η μεταβολική χειρουργική, όπως ονομάζεται πλέον, βελτιώνει σημαντικά το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2), οι υπάρχοντες αλγόριθμοι για τη θεραπεία του διαβήτη δεν περιλαμβάνουν τις χειρουργικές επιλογές. Το 2ndDiabetes Surgery Summit, ένα συνέδριο επίτευξης επιστημονικής συμφωνίας, συγκλήθηκε σε συνεργασία με κορυφαίους επιστημονικού οργανισμούς, για να διατυπωθούν παγκόσμιες κατευθυντήριες οδηγίες και να ενημερωθούν οι κλινικοί γιατροί και οι φορείς χάραξης πολιτικής υγείας, σχετικά με τα οφέλη και τους περιορισμούς της μεταβολικής χειρουργικής στο διαβήτη τύπου 2. Η κοινή ανακοίνωση των αποτελεσμάτων δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο περιοδικό DiabetesCare(βλ. βιβλιογραφικό πίνακα) και τα βασικά σημεία της αναφέρονται παρακάτω σε συνδυασμό με ένα σχολιασμό της σημερινής υπάρχουσας κλινικής πρακτικής στη χώρα μας.
Η εφαρμογή της χειρουργικής ως μεθόδου θεραπευτικής παρέμβασης στο διαβήτη, συνεπάγεται πρακτικές διαφορές από την παραδοσιακή βαριατρική χειρουργική που στοχεύει στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Για παράδειγμα, τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται μέχρι και σήμερα για την επιλογή υποψηφίων για μεταβολική χειρουργική δεν περιλαμβάνουν πάντοτε εκτίμηση της μεταβολικής σοβαρότητας του διαβήτη, της πρόβλεψης για επιτυχία της θεραπείας, την αξιολόγηση των κινδύνων από την επέμβαση ή τα οφέλη της χειρουργικής επέμβασης, σε αντίθεση με εκείνες των εναλλακτικών επιλογών στη θεραπεία του διαβήτη.
Ενδείξεις που υποστηρίζουν τη χειρουργική θεραπεία του διαβήτη τύπου 2
Το γαστρεντερικό σύστημα είναι ένας σημαντικός παράγων ρύθμισης της ομοιοστασίας της γλυκόζης και συνεχώς αυξάνονται οι αποδείξεις για τα οφέλη της μεταβολικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση και την πρόληψη του ΣΔτ2. Πέρα από τις σημαντικές μεταβολικές βελτιώσεις που σχετίζονται με τη μεγάλη απώλεια βάρους, ορισμένες χειρουργικές τεχνικές εμπλέκονται σε μηχανισμούς που βελτιώνουν τη γλυκόζη ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους, όπως αλλαγές στην έκκριση ορμονών από το έντερο, στο μεταβολισμό των χολικών οξέων, στο εντερικό μικροβίωμα, στην εντερική αντίληψη των μακροστοιχείων και στον εντερικό μεταβολισμό της γλυκόζης.
Παρά το γεγονός ότι τα οφέλη της γλυκαιμικής ρύθμισης μετά χειρουργική επέμβαση εξασθενούν με την πάροδο του χρόνου, η σχετική υπεροχή της χειρουργικής αντιμετώπισης σε σχέση με την κλασική αντιμετώπιση (φάρμακα και τρόπος ζωής) σε τυχαιοποιημένες μελέτες είναι δεδομένη για χρονικό διάστημα πενταετίας και πλέον. Η ανάλυσή από αυτές τις μελέτες δείχνει μία διάμεση μείωση της HbA1c της τάξης του 2,0% για τη χειρουργική επέμβαση, έναντι μείωσης 0,5% για τις συμβατικές θεραπείες (p<0.001). (Εικόνα 1)
Σε όλες τις μελέτες και στις 11 υπάρχουσες σήμερα, που συγκρίνουν τη χειρουργική έναντι της κλασικής αντιμετώπισης βρέθηκε μεγαλύτερη μείωση της HbA1c μετά από χειρουργική επέμβαση. (Εικόνα 2)
Σε όλες αυτές τις μελέτες, η τελική τιμή της HbA1c στη χειρουργική ομάδα ήταν κοντά στο 6,0%, ανεξάρτητα από τη χειρουργική τεχνική και ανεξάρτητα από το επίπεδο της αρχικής τιμής της HbA1c. (Εικόνα 3)
Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA) το 2009 όρισε τη μερική και την πλήρη ύφεση του ΣΔτ2, ως επίτευξη της HbA1c <6,5% και <6,0% αντίστοιχα, χωρίς τη λήψη οποιουδήποτε αντιδιαβητικού φαρμάκου και τη διατήρηση αυτού του γλυκαιμικού ελέγχου για τουλάχιστον 1 χρόνο.
Πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες με μετεγχειρητική παρακολούθηση που κυμαίνεται μεταξύ 1 και 5 χρόνια, έχουν τεκμηριώσει σταθερή, παρατεταμένη ύφεση του διαβήτη σε ποσοστό 30% - 63% των ασθενών. Όμως, τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν υποτροπή του διαβήτη με την πάροδο του χρόνου. Ποσοστό 35% - 50% των ασθενών που επιτυγχάνουν αρχικά ύφεση του διαβήτη τους, τελικά βιώνουν υποτροπή. Ωστόσο, ο διάμεσος χρόνος ελεύθερου νόσου μεταξύ των ατόμων με γαστρική παράκαμψη είναι 8,3 χρόνια. Πάντως, με ή χωρίς υποτροπή, η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, θα διατηρήσει ουσιαστική βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, για τουλάχιστον 5 έως 15 χρόνια.
Η μεγάλη διάρκεια του σακχαρώδη διαβήτη, η χρήση ινσουλίνης στη θεραπεία και ο πτωχός γλυκαιμικός έλεγχος συνδέονται σταθερά με τα χαμηλότερα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη και με υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής του. Η προεγχειρητική ποσότητα σπλαχνικού λίπους μπορεί επίσης να βοηθήσει στην πρόβλεψη της μετεγχειρητικής έκβασης.
Πέρα από τη βελτίωση της γλυκόζης αίματος, η μεταβολική χειρουργική σε σχέση με την κλασική αντιδιαβητική αγωγή έχει αποδειχθεί ότι προσδίδει επιπλέον οφέλη στην υγεία, όπως μεγαλύτερες μειώσεις σε παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής. Βελτιώσεις σε άλλα κρίσιμα θέματα υγείας, όπως μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη, καρδιαγγειακά επεισόδια, καρκίνος και θάνατος, έχουν παρατηρηθεί αλλά προς το παρόν μόνο σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες.
Επιλογή ασθενών
Η επιλογή των ασθενών για την επέμβαση της μεταβολικής χειρουργικής θα πρέπει να βασίζεται στην εξισορρόπηση των χειρουργικών κινδύνων και όλων των άλλων μακροπρόθεσμων μετεγχειρητικών κινδύνων με τα πιθανά μακροπρόθεσμα οφέλη στον καθένα ασθενή ξεχωριστά, όπως συμβαίνει και με κάθε επέμβαση. Αυτό το ζύγισμα κόστους-οφέλους θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη παράγοντες όπως ο παρών καρδιαγγειακός κίνδυνος λόγω της μεταβολικής κατάστασης και της υπεργλυκαιμίας, που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στις μέχρι τώρα εφαρμοζόμενες θεραπείες. Ομοίως πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τυχόν αντενδείξεις για οποιοδήποτε εκλεκτικό χειρουργείο, όπως προηγούμενη μεγάλη χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, κίνδυνος διάνοιξης της αναστόμωσης, ή κίνδυνος εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή/και πνευμονικής εμβολής. Επιπλέον, προεγχειρητικοί δείκτες, εκτός από το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), θα πρέπει να καθιερωθούν για να καταστεί η επιλογή των ασθενών για μεταβολική χειρουργική η πλέον κατάλληλη καθώς και η επιλογή της ενδεικνυόμενης τεχνικής της επέμβασης για τον κάθε διαβητικό. Σήμερα, δεν υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η αρχική τιμή του ΔΜΣ προβλέπει την επιθυμητή μεταβολική επιτυχία με τη χειρουργική επέμβαση. Αντίθετα, ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι ο προεγχειρητικός ΔΜΣ, τουλάχιστον για τους παχύσαρκους δεν καθορίζει τα οφέλη της χειρουργικής επέμβασης, όσον αφορά την πρόληψη του διαβήτη, την υποστροφή του και την υποτροπή του μετά την αρχική ύφεση, αλλά ούτε και το μέγεθος της επίδρασης σε ότι αφορά την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων, καρκίνου ή γενικότερα τη θνητότητα. Αξίζει να σημειωθεί ότι μία πρόσφατη μετα-ανάλυση όλων των μελετών που αναφέρουν τα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη μετά από μεταβολική χειρουργική, δείχνει ότι το ποσοστό της ύφεσης δεν διέφερε μεταξύ των ατόμων που προεγχειρητικά είχαν ΔΜΣ≥35 kg/m2 και αυτών που είχαν ΔΜΣ<35 kg/m2.
Καθορισμός στόχων και επιτυχίας της μεταβολικής χειρουργικής
Η απώλεια του 50% του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους (ένα κάπως αυθαίρετο μέτρο) απαιτείται για να είναι επιτυχής η έκβαση της παραδοσιακής βαριατρικής επέμβασης. Ο ΣΔτ2 ωστόσο, είναι μια ετερογενής διαταραχή και σχετίζεται με πολύπλοκες μεταβολικές δυσλειτουργίες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου και επίσης σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Έτσι, είναι απαραίτητο να καθοριστούν με ακρίβεια ο στόχος και ο ορισμός της επιτυχούς θεραπείας, όταν η χειρουργική επέμβαση εφαρμόζεται με πρωταρχικό στόχο τη θεραπευτική αντιμετώπιση του ΣΔτ2.
Επειδή η έστω και προσωρινή (μήνες έως χρόνια) φυσιολογικοποίηση της γλυκαιμίας ή ακόμη η μακροπρόθεσμη πολύ μεγάλη βελτίωσή της, παρέχει πιθανότατα σημαντικά οφέλη από πλευράς επιπλοκών για τους ασθενείς με ΣΔτ2, δεν θα πρέπει η μείωση του σακχάρου αίματος να θεωρείται ως ο μοναδικός στόχος της μεταβολικής χειρουργικής ή το μόνο μέτρο της επιτυχίας. Επομένως, η μεταβολική χειρουργική θα πρέπει να θεωρείται ένα εργαλείο για την απώτερη μείωση του κινδύνου μικροαγγειακών επιπλοκών και καρδιαγγειακών νοσημάτων.
Η καθημερινή κλινική πράξη
Τα επιστημονικά τεκμηριωμένα οφέλη της μεταβολικής χειρουργικής μπορούν να εντυπωσιάζουν και να θέτουν τη σκέψη ότι κάθε διαβητικό άτομο, ιδιαίτερα εάν είναι παχύσαρκο, θα πρέπει να οδηγείται στο χειρουργείο. Όμως, το χειρουργείο θα πρέπει να συστήνεται όταν το όφελος που αναμένεται από αυτό είναι σημαντικά μεγαλύτερο από τους κινδύνους και τις άμεσες και απώτερες επιπτώσεις του.
Η χειρουργική αντιμετώπιση του ΣΔτ2 πρέπει να είναι μια συνιστώμενη επιλογή σε κατάλληλα υποψήφια άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία, δηλαδή ΔΜΣ >40 kg/m2, ανεξάρτητα από το επίπεδο του γλυκαιμικού τους ελέγχου ή την πολυπλοκότητα του θεραπευτικού τους σχήματος για μείωση της υπεργλυκαιμίας, όπως επίσης και σε ασθενείς με σοβαρή παχυσαρκία, δηλαδή ΔΜΣ 35,0 kg/m2 έως 39,9 kg/m2 με ανεπαρκώς ελεγχόμενη υπεργλυκαιμία παρά τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία.
Επί πλέον οι εγχειρήσεις αυτές πρέπει να γίνονται σε κέντρα υψηλού επιστημονικού κύρους και που διαθέτουν τον κατάλληλο υλικοτεχνικό εξοπλισμό. Οι συνεργαζόμενες διεπιστημονικές ομάδες, πρέπει να έχουν εμπειρία στη διαχείριση παχύσαρκων και διαβητικών ατόμων, καθώς επίσης και την κατάλληλη εκπαίδευση σε προεγχειρητική, διεγχειρητική και κυρίως μετεγχειρητική αντιμετώπιση και υποστήριξη του ασθενούς. Για παράδειγμα, το χειρουργικό κέντρο θα πρέπει να διαθέτει ειδικό νοσηλευτικό κρεβάτι, ειδικό αξονικό τομογράφο που να χωράει το αυξημένο μέγεθος του ασθενούς κλπ. Η τελική επιτυχία τους χειρουργείου εξαρτάται -εκτός των άλλων- και από το είδος της επέμβασης. Αυτή η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται από την διεπιστημονική ομάδα και όχι μόνο με κριτήριο τη γνώση του χειρουργού για ένα συγκεκριμένο τύπο επεμβάσεως. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι έμπειρος, με πολλά χειρουργεία στην επιλεγείσα τεχνική, με κατάλληλα εκπαιδευμένους συνεργάτες και όπως προαναφέρθηκε με κατάλληλο εξοπλισμό.
Μετεγχειρητικά απαιτείται συνεχής και μακροπρόθεσμη παρακολούθηση της κατάστασης των μικροθρεπτικών και μακροθρεπτικών συστατικών και η τακτική λήψη συμπληρωμάτων διατροφής. Η υποστήριξη που πρέπει να παρέχεται στους ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες από τις εθνικές και διεθνείς επιστημονικές εταιρείες, πρέπει να είναι σφαιρική, δηλαδή να αντιμετωπίζει όλες τις ανάγκες και να επιλύει όλα τα προβλήματα του ατόμου με τη συμμετοχή διεπιστημονικής ομάδας και βέβαια η υποστήριξη αυτή πρέπει να είναι συνεχής δια βίου.
Σχόλιο
Τα προαναφερθέντα δεδομένα απαιτούν από τις αρμόδιες επιστημονικές ομάδες αυστηρή επιλογή των πασχόντων από ΣΔτ2 που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταβολική χειρουργική. Είναι επίσης αυτονόητο ότι ιδιαιτέρως στη χώρα μας απαιτείται βελτίωση της υλικοτεχνικής υποδομής ορισμένων -όχι όλων- των μονάδων που παρότι εκτελούν παρόμοιες επεμβάσεις δεν διαθέτουν πάντοτε την απαιτούμενη υλικοτεχνική υποδομή. Παράλληλα κρίνεται σκόπιμη η πιστοποίηση των μονάδων, η οποία λαμβάνει υπόψη -εκτός- των άλλων- και την εμπειρία των ασχολουμένων επιστημόνων σε ότι αφορά την εγχειρητική αλλά και την μετεγχειρητική παρακολούθηση.
Βιβλιογραφικές πηγές
- Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KGMM, Zimmet PZ, Del Prato S, Ji L, Sadikot SM, Herman WH, Amiel SA, Kaplan LM, Taroncher-Oldenburg G and Cummings DE on behalf of the Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Diabetes Care 2016; 39: 861–877.
- Weight Change-Adjusted Effects of Gastric Bypass Surgery Sjöholm K, Sjöström E, Carlsson LM, Peltonen M. Diabetes Care 2016; 39: 625-631.
- Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, Ahlin S, Andersson-Assarsson J, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, Karason K, Lönroth H, Näslund I, Sjöström E, Taube M, Wedel H, Svensson PA, Sjöholm K, Carlsson LM. JAMA 2014; 311: 2297-2304.
- Long-term Metabolic Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Golomb I, Ben David M, Glass A, Kolitz T, Keidar A. JAMA Surg 2015; 150: 1051-1057.
- Initial weight loss as a predictor of response to obesity drugs. Dhurandhar NV, Blank RC, Schumacher D and Atkinson RL. International Journal of Obesity 1999; 23: 1333-1336.
Εισαγωγή
Η παχυσαρκία αποτελεί στις μέρες μας παγκόσμιοπρόβλημα δημόσιας υγείας, καθώς έχει λάβει επιδημικές διαστάσεις τόσο στις αναπτυγμένες όσοκαι στις αναπτυσσόμενες χώρες, ως αποτέλεσμα της αυξημένης ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων σε συνδυασμό μετονπεριορισμό της σωματικής δραστηριότητας [1]. Ωστόσο,το πρόβλημα της παχυσαρκίας υπάρχει ήδη από τα πρώτα βήματα του ανθρώπινουγένους. Πράγματι, αγαλματίδιατης λίθινης εποχής απεικονίζουνπαχύσαρκες γυναικείεςμορφές. Εξάλλου, η πρώτη επιστημονική παρατήρηση πουσυνέδεσε την παχυσαρκία με την υγεία έγινε από τον Ιπποκράτη, σύμφωνα με τον οποίο τα παχύσαρκα άτομα ζουνλιγότερο σε σχέση με τα αδύνατα άτομα. Διεθνώς, η παχυσαρκία αποτελεί την πέμπτη αιτία θανάτου: σχετίζεται μεσημαντικές συννοσηρότητες, όπως τα καρδιαγγειακά νοσήματα, ο καρκίνος, και ο σακχαρώδης διαβήτης [2]. Σύμφωναμε πρόσφατους υπολογισμούς, σε παγκόσμιο επίπεδο, 500εκατομμύρια άτομα είναι παχύσαρκα ενώ ο αριθμός τωνυπέρβαρων ατόμων ανέρχεται σε 1.5 δισεκατομμύριο [3].
Οακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας είναι ο συνδυασμός της κατάλληλης δίαιτας και της σωματικής άσκησης. Ωστόσο, δεδομένης της συχνής αποτυχίας των υγιειονοδιαιτητικών μέτρων, σημαντική θέσηστην αντιμετώπισή της κατέχει η φαρμακευτική θεραπευτική αγωγή, αλλά (σε συγκεκριμένες κατηγορίες παχύσαρκωνατόμων) και η βαριατρική χειρουργική. Σήμερα, μόνο τρία φάρμακα έχουν λάβει έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό FDA ως συμπληρωματική θεραπεία για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας: η ορλιστάτη, που έλαβε έγκρισητο 1999, η λορκασερίνη και η φεντερμίνη-τοπιραματη, πουεγκρίθηκαν το 2012. Θα συζητήσουμε σύντομα τα δύο νεότερα φάρμακα.
Λορκασερίνη
Η λορκασερίνη μειώνει την πρόσληψη τροφής μέσω εκλεκτικής ενεργοποίησης των 2C υποδοχέων της σεροτονίνης(5-HT2C) στους ανορεξιογόνους νευρώνες της προ-οπιομελανοκορτίνης του υποθαλάμου, αλλά δεν επηρεάζει τονενεργειακό μεταβολισμό [4, 5]. Μέσω της παραπάνω οδού,η λορκασερίνη αναστέλλει τα σήματα πείνας στον εγκέφαλο, με αποτέλεσμα το αίσθημα κορεσμού να επέρχεται μεμικρότερες ποσότητες τροφής.
Οι ενδείξεις χορήγησης του φαρμάκου αυτού περιλαμβάνουν παχύσαρκα άτομα, με δείκτη μάζας-σώματος (ΔΜΣ) >30kg/m2 ή υπέρβαρα άτομα με ΔΜΣ >27 kg/m2 και έναν επιπλέον παράγοντα κινδύνου, όπως διαταραχή τουμεταβολισμούτης γλυκόζης, δυσλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση και υπνικήάπνοια. Η λορκασερίνη χορηγείται σε δοσολογία 10 mg κάθε 12 ώρες ανεξάρτητα από τα γεύματα και η θεραπεία πρέπεινα διακόπτεται αν έπειτα από 3 μήνες δεν έχει παρατηρηθείαπώλεια ≥5% του αρχικού σωματικού βάρους [6-9].
Προκλινικές μελέτες σε επίμυς έδειξαν ότι η χορήγησηλορκασερίνης σε δόσεις των 4, 5, 9 και 18 mg/kg μείωσε την κατανάλωση τροφίμων και εμπόδισε την εμφάνισηπαχυσαρκίας [6]. Ανάλογα ήταν και ταευρήματα των κλινικών μελετών που πραγματοποιήθηκαν σε ανθρώπους.
Σε μία πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη, επί συνόλου883 ασθενών με διάρκεια παρακολούθησης 52 εβδομάδων, η χορήγηση λορκασερίνης (στη δοσολογία των 10mg δύο φορές ημερησίως) συνδυάστηκε με μια μέση απώλεια βάρους της τάξης των 5.8±0.2 kg (5.8% του αρχικούσωματικού βάρους) έναντι 2.2±0.1 kg (2.2% του αρχικούσωματικού βάρους) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου,και μάλιστα χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες [7]. Οι ευεργετικές επιδράσεις φαρμάκου στην απώλεια σωματικού βάρους επιβεβαιώθηκαν και σε άλλες μελέτεςφάσης ΙΙΙ, συμπεριλαμβανομένης της μελέτης BLOOM-DM(behavioralmodificationandlorcaserinforoverweightandobesitymanagementindiabetesmellitus) και BLOSSOM(behavioralmodificationandlorcaserinsecondstudyforobesity management) [8, 9].
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου είναικεφαλαλγία, ζάλη, κόπωση, ναυτία, ξηροστομία και δυσκοιλιότητα. Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, η χορήγησηλορκασερίνης συνδυάστηκε με υπογλυκαιμικά επεισόδια καιγια το λόγο αυτόν απαιτείται αναπροσαρμογή των δόσεωντων αντιδιαβητικών δισκίων ή της ινσουλίνης. Οι παχύσαρκοι ασθενείς που λαμβάνουν λορκασερίνη πρέπει να παρακολουθούνται για συμφορητική μυοκαρδιοπάθεια, βαλβιδοπάθεια, βραδυκαρδία και πνευμονική υπέρταση. Επίσης,χρειάζεται προσοχή για πιθανή εμφάνιση μεταβολών της διάθεσης και αυτοκτονικής συμπεριφοράς [6-9].
Φεντερμίνη-Τοπιραμάτη
Η φεντερμίνη είναι ένα ανάλογο αμφεταμίνης, που έχει ήδηχρησιμοποιηθεί στις ΗΠΑ από το 1959 για την αντιμετώπισητης παχυσαρκίας. Προκαλεί μείωση της όρεξης, επιδρώνταςαπευθείας στα κέντρα κορεσμού του υποθαλάμου μέσω του συστήματος των κατεχολαμινών [6]. Η τοπιραμάτη, αν καιχρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία της επιληψίας καιτης ημικρανίας, φαίνεται να έχει ευνοϊκές επιδράσεις στηναπώλεια βάρους [10-13. Ένας πιθανός μηχανισμός πουεξηγεί τη δράση αυτή της τοπιραμάτης περιλαμβάνει τονανταγωνισμό των υποδοχέων ΑΜΡΑ/ΚΑ και την ενίσχυσητης δράσης του γ-αμινοβουτυρικού οξέος (GABA) στους διαύλους ασβεστίου-νατρίου των κυττάρων [10]. Μελέτες σεπειραματόζωα έδειξαν ότι η τοπιραμάτη προκαλεί απώλειαβάρους όχι μόνο μέσω μειωμένης πρόσληψης τροφής, αλλάκαι μέσω αυξημένης κατανάλωσης ενέργειας [11-13].
Η έγκριση, το 2012, από τον FDA του συνδυασμού φεντερμίνης/τοπιραμάτης παρατεταμένης αποδέσμευσης βασίστηκε στα αποτελέσματα των μελετών ONQUER, EQUIPκαι SEQUEL [14-16]. Συνοπτικά, αυτές έδειξαν ότι περίπουτο 75% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία παρουσίασεαπώλεια βάρους της τάξης του 5%, ενώ περίπου το 50%των ασθενών αυτών παρουσίασε απώλεια βάρους της τάξης του 10%. Αξίζει να σημειωθεί ότι η απώλεια βάρους συνοδεύτηκε από βελτίωση του προφίλ των λιπιδίων πλάσματος και της αρτηριακής πίεσης.
Ο συνδυασμός φεντερμίνης/τοπιραμάτης παρατεταμένης αποδέσμευσης συνιστάται, παράλληλα βέβαια με αλλαγή του τρόπου ζωής, σε παχύσαρκα άτομα (ΔΜΣ>30 kg/m2) και σε υπέρβαρα άτομα (ΔΜΣ> 27 kg/m2) με συνοδά νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και η αρτηριακή υπέρταση. Διατίθεται σε μορφή κάψουλας σε 3 δοσολογίες: 3.75/23 mg, 7.5/46 mg και 15/92 mg.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν στις κλινικές μελέτες ήταν: παραισθησία (17%), ξηροστομία (16.6%), και δυσκοιλιότητα (15.1%) [14-16]. Επιπλέον, η χορήγηση του φαρμάκου σε υψηλή δόση έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο για διαταραχές ύπνου, γνωστική δυσλειτουργία, καταθλιπτικά συμπτώματα και αυτοκτονικό ιδεασμό.
Ωστόσο, σοβαρή πιθανή ανεπιθύμητη ενέργεια του φαρμάκου αποτελεί ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων, διότι η δράση του ασκείται μέσω της ντοπαμινεργικής οδού. Στις προκλινικές μελέτες, παρατηρήθηκε μικρή αύξηση του καρδιακού ρυθμού (1.6 σφύξεις/min) [14-17]. Τέλος, έχει παρατηρηθεί 5-πλάσια αύξηση της επίπτωσης σημαντικών δυσμορφιών, ιδιαίτερα λαγόχειλου και λυκοστόματος, σε μωρά που γεννήθηκαν από μητέρες υπό θεραπεία τοπιραμάτη. Κατά συνέπεια, οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία που λαμβάνουν το φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιούν επαρκή αντισύλληψη και να γνωρίζουν ότι η τοπιραμάτη ενδέχεται να μειώσει την αποτελεσματικότητα των λαμβανόμενων αντισυλληπτικών [6, 17].
Λοιπά φάρμακα
Πρόσφατα έλαβε έγκριση και κυκλοφορεί στις ΗΠΑ ο συνδυασμός της βουπροπριόνης/ναλτρεξόνης, του οποίου η δράση εκδηλώνεται στον υποθάλαμο προκαλώντας μείωση της πρόσληψης τροφής. Η δοσολογία του συνδυασμού είναι δύο δισκία 90/80 mg δύο φορές την ημέρα και οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν την ναυτία, τη δυσκοιλιότητα και τη ζάλη. Τέλος, αναμένεται να λάβει.
Συμπέρασμα
Είναι γεγονός ότι η παχυσαρκία αποτελεί πλέον παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Δεδομένου ότι τα μέτρα για την αντιμετώπισή της που αφορούν την αλλαγή του τρόπου ζωής έχουν δυστυχώς κατ΄ επανάληψη αποδειχθεί ανεπαρκή, ο συμπληρωματικός ρόλος της φαρμακευτικής αντιμετώπισης αποκτά ολοένα μεγαλύτερο ενδιαφέρον, ειδικά με την πρόσφατη έγκριση των δυο νέων φαρμάκων από τον FDA. Αναμένεται περαιτέρω κλινική εμπειρία για την επιβεβαίωση της αξίας τους στην καθημερινή πράξη.
Βιβλιογραφία
1. Malik VS, Willett WC, Hu FB. Global obesity: trends, risk factors and policy implications. Nature reviews Endocrinology 2012;9:13-27.
2. Kopelman PG. Obesity as a medical problem. Nature 2000;404:635-43.
3. Wang YC, McPherson K, Marsh T, Gortmaker SL, Brown M. Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. Lancet 2011;378:815-25.
4. Song BM, Avery L. Serotonin activates overall feeding by activating two separate neural pathways in Caenorhabditis elegans. J Νeurosci; 32:1920-31.
5. Fink KB, Gothert M. 5-HT receptor regulation of neurotransmitter release. Pharmacol Rev 2007;59:360-417.
6. Fleming JW, McClendon KS, Riche DM. New obesity agents: lorcaserin and phentermine/topiramate. Ann Pharmacother 2013;47:1007-16.
7. Smith SR, Weissman NJ, Anderson CM, et al. Multicenter, placebocontrolled trial of lorcaserin for weight management. New Engl JMed 2010; 363:245-56.
8. O’Neil PM, Smith SR, Weissman NJ, et al. Randomized placebocontrolled clinical trial of lorcaserin for weight loss in type 2 diabetes mellitus: the BLOOM-DM study. Obesity (Silver Spring)2012;20:1426-36.
9. Fidler MC, Sanchez M, Raether B, et al. A one-year randomized trial of lorcaserin for weight loss in obese and overweight adults: the BLOSSOM trial. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:3067-77.
10. Productinformation Topamax (topiramate). Titusville, NJ: Inc.; Oct. 2012
11. Richard D, Ferland J, Lalonde J, Samson P, Deshaies Y. Influence of topiramate in the regulation of energy balance. Nutrition 2000;16:961-6.
12. Richard D, Picard F, Lemieux C, Lalonde J, Samson P, Deshaies Y. The effects of topiramate and sex hormones on energy balance of male and female rats. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26:34453.
13. Picard F, Deshaies Y, Lalonde J, Samson P, Richard D. Topiramate reduces energy and fat gains in lean (Fa/?) and obese (fa/fa) Zucker rats. Obes Res 2000;8:656-63.
14. Allison DB, Gadde KM, Garvey WT, et al. Controlled-release phentermine/topiramate in severely obese adults: a randomized
controlled trial (EQUIP). Obesity (Silver Spring) 2012;20:330-42.
15. Gadde KM, Allison DB, Ryan DH, et al. Effects of low-dose, controlled-release, phentermine plus topiramate combination on weight and associated comorbidities in overweight and obese adults (CONQUER): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011;377:1341-52.
16. Garvey WT, Ryan DH, Look M, et al. Two-year sustained weight loss and metabolic benefits with controlled-release phentermine/topiramate in obese and overweight adults (SEQUEL): a randomized, placebocontrolled, phase 3 extension study. Am J ClinNutr 2012;95:297-308.
17. VIVUS Inc. Vivus Announces FDA Approval of Once Daily Qsymia (Phentermine and Topiramate Extended-release) Capsules CIV. www.vivus.com
Αθανασία Κ. Παπαζαφειροπούλου1, Νικόλαος Παπάνας2, Ανδρέας Μελιδώνης1
1 Α΄ Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Κέντρο, Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά, Πειραιάς
2 Εξωτερικό Διαβητολογικό Ιατρείο, Β΄ Παθολογική Κλινική, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης, Αλεξανδρούπολη
| Συγγραφέας: Αναστάσιος Μόρτογλου |
|
Είναι αναμφισβήτητο ότι η θεραπεία της παχυσαρκίας έχει σημαντικές δυσκολίες, άσχετα από την ακολουθούμενη θεραπευτική μέθοδο. Αυτό οφείλεται στο ότι ο άνθρωπος είναι ‘προγραμματισμένος’ να αποθηκεύει ενέργεια, δηλαδή να παχαίνει και οι μηχανισμοί που ενεργοποιούνται στην οποιαδήποτε προσπάθεια απώλειας βάρους είναι ισχυροί και άμεσοι.
Στα τελευταία 50 χρόνια έγιναν προσπάθειες αντιμετώπισης (οχι θεραπείας) της παχυσαρκίας με άλλοτε άλλες μεθόδους, περισσότερο ή λιγότερο επώδυνες και τραυματικές. Μάλλον ευτυχώς, όλες απέτυχαν. Να υπενθυμίσουμε την πλήρη νηστεία, τις δίαιτες με πολύ χαμηλές θερμίδες (VLCD), τις δυσαπορροφητικές εντερικές αναστομώσεις, το ενδογαστρικό μπαλόνι και την περίδεση των σιαγόνων. Αφού λοιπόν πέρασαν αρκετά χρόνια, τόσα ώστε οι ‘δυστυχείς’ παχύσαρκοι να ξεχάσουν τα δεινά των …προγόνων τους, οι μέθοδοι αυτές άρχισαν να ανακυκλώνονται. Αυτή τη φορά είχαν καινούργια, εξελιγμένα υλικά, φανταχτερά περιτυλίγματα και δυστυχώς μια πολύ ισχυρή προωθητική δύναμη, τη διαφήμιση! Θα αναφέρω ως παράδειγμα ανακύκλωσης αποτυχημένων μεθόδων μόνο το ενδογαστρικό μπαλόνι (για τα υπόλοιπα σε άλλο άρθρο). Μετά από επιθετική διαφήμιση, που βέβαια είχε το χαρακτήρα ενημέρωσης, μερικές χιλιάδες, λιγότερο ή περισσότερο παχύσαρκοι, αλλά όλοι βαθειά απογοητευμένοι από την πορεία του βάρους τους, δοκίμασαν και το ενδογαστρικό μπαλόνι, πληρώνοντας βέβαια από την τσέπη τους περίπου 3000 ευρώ. Μερικοί έχασαν κάποιο βάρος, αλλά όλοι έχασαν τα χρήματά τους και μάλλον όλοι ανέκτησαν το αρχικό τους βάρος μετά την αφαίρεση του μπαλονιού. Σήμερα; η μέθοδος είναι και πάλι στα αζήτητα… Αυτές τις μέρες, ψάχνοντας στη βιβλιογραφία και στο διαδίκτυο για το αγαπημένο μου θέμα, την παχυσαρκία, είδα την επιστροφή του …τρόμου. Εμφανίστηκε και πάλι η ακινητοποίηση των σιαγόνων, όχι αυτή τη φορά με σύρμα αλλά με ειδικό νάρθηκα φτιαγμένο από ευγενή υλικά. Η εμφάνιση έγινε στη χώρα των …θαυμάτων, στις ΗΠΑ, όπου υπάρχουν και οι περισσότεροι και περισσότερο απογοητευμένοι παχύσαρκοι, αλλά και αυτοί που μπορούν να …πληρώσουν τη σημαντική αυτή …ανακάλυψη.   Η απώλεια βάρους στηρίζεται στο ότι αυτός που έχει το νάρθηκα στα δόντια του μπορεί να τρέφεται αργά, μόνο με υγρές τροφές ή με πολύ μικρές μπουκιές. Για το πως θα μιλάει, πως θα τραγουδάει ή για το πως θα …χασμουριέται είναι μια λεπτομέρεια χωρίς σημασία για τη φοβερή αυτή ανακάλυψη!
 Τα αποτελέσματα αναφέρονται σε κάποιους λίγους παχύσαρκους που δεν είναι γνωστή η αμοιβή που πήραν για να μιλήσους στα media. Πάντως, τα βιβλιογραφικά δεδομένα (Unexpected weight regain following successful jaw wiring. Scott Med J. 1986 Jul;31(3):180 - Maintenance of weight loss in obese patients after jaw wiring. Br Med J (Clin Res Ed). 1981 Mar 14;282(6267):858-60) για την ανάλογη προ 30ετίας μέθοδο ήταν απογοτευτικά, γιαυτό αλλωστε και η μέθοδος εγκαταλήφθηκε. Η όλη προσπάθεια των ερευνητών για τη …θαυματουργή αυτή ανακάλυψη με έβαλαν σε βαθειές σκέψεις. Μήπως θα ήταν μια λύση και μια μάσκα προσώπου με κλειδαριά και …χρονοδιακόπτη ώστε να τρώει κανείς μόνο τότε που εμείς οι θεραπευτές θα αποφασίσουμε και θα ορίσουμε; ή μήπως ένα απλό φίμωτρο σκύλου θα ήταν μια πιο οικονομική λύση;  Στις ενδείξεις βέβαια της μεθόδου, πλην της απώλειας βάρους, θα πρέπει να προσθέσουμε και τις γκρινιάρες συζύγους και τις φωνακλούδες πεθερές, ενώ στις αντενδείξεις θα πρέπει απαραίτητα να συμπεριλάβουμε τις τραγουδίστριες, τις τηλεφωνήτριες και τους …πολιτικούς!
Θα ήθελα να ζητήσω συγνώμη από τους αναγνώστες αυτού του άρθρου για το λίαν σκοπτικό ύφος που χρησιμοποιώ, αλλά η προσπάθεια αυτή έχει ως σκοπό την αποτροπή εισαγωγής και στη χώρα μας αυτής της τραυματικής για την ψυχική υγεία μεθόδου απώλειας βάρους, η οποία άλλωστε και σύμφωνα με την προηγούμενη εμπειρία, είναι και αναποτελεσματική…. |
| Συγγραφέας: Αναστάσιος Μόρτογλου |
|
Λορκασερίνη
(Lorcaserin, με εμπορικό όνομα στις ΗΠΑ Belviq)
IUPAC: (1R)8-chloro-1-methyl-2,3,4,5-tetrahydro-1H-3-benzazepine  Πρόσφατα, εγκρίθηκε από τον οργανισμό φαρμάκων των ΗΠΑ ένα νέο φάρμακο για τη θεραπεία της παχυσαρκίας, η λορκασερίνη. Η λορκασερίνη μειώνει τη πρόσληψη τροφής μέσω εκλεκτικής ενεργοποίησης των 2C υποδοχέων της σεροτονίνης (5-HT2C) στους ανορεξιογόνους νευρώνες της προ-οπιο-μελανοκορτίνης του υποθαλάμου, αλλά δεν επηρεάζει τον ενεργειακό μεταβολισμό.
Το σεροτονινεργικό σύστημα του κεντρικού νευρικού συστήματος αποτελούσε και από ότι φαίνεται αποτελεί ακόμα, κύριο στόχο ανορεξιογόνων φαρμάκων. Τα παλαιότερα από αυτά, η φενφλουραμίνη και η ντεξφενφλουραμίνη, αποσύρθηκαν λόγω σημαντικών παρενεργειών (πνευμονική υπέρταση και βαλβιδοπάθειες). Οι φαρμακευτικές αυτές ουσίες ήταν μη-ειδικοί αγωνιστές των υποδοχέων της σεροτονίνης, με αποτέλεσμα και μέσω της παράλληλης διέγερσης των 2α και 2β υποδοχέων να έχουμε σε αρκετές γνωστές περιπτώσεις μυοκαρδιοπάθειας και βαλβιδοπάθειας (αλλά και πολλές άγνωστες). Αντίθετα, οι υποδοχείς 2c της σεροτονίνης όπου δρα η λορκασερίνη, εκφράζονται αποκλειστικά στο ΚΝΣ και έτσι αποφεύγονται σε μεγάλο βαθμό οι παρενέργειες από την καρδιά και τα αγγεία.  Ένα νεότερο φάρμακο (που ακόμα κυκλοφορεί σε μερικές χώρες με άλλο όνομα) είναι η σιμπουτραμίνη-Reductil, που η δράση της οφείλεται στην αναστολή επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και της νοραδρεναλίνης και έτσι, πλέον της ανορεκτικής της δράσης, αύξανε και τον ενεργειακό μεταβολισμό. Ακριβώς όμως και λόγω της αδρενεργικής της δράσης, η ουσία αυτή είχε δυνητικά την πιθανότητα εμφάνισης παρενεργειών από το καρδιο-αγγειακό σύστημα, όπως υπέρταση, αρρυθμίες, στεφανιαία συμβάματα κα. Αποτελεσματικότητα Σύμφωνα με τους κανόνες του FDA, ένα φάρμακο κατά της παχυσαρκίας θεωρείται δραστικό αν μετά από 1 χρόνο θεραπείας 1. η διαφορά στη μέση απώλεια βάρους μεταξύ δραστικού και εικονικού φαρμάκου είναι τουλάχιστον 5% και στατιστικά σημαντική 2. Το 35% τουλάχιστον των θεραπευόμενων με το δραστικό φάρμακο να έχει χάσει τουλάχιστον το 5% του αρχικού σωματικού βάρους, το ποσοστό αυτό να είναι διπλάσιο από αυτό των παχύσαρκων που λάμβανε εικονικό φάρμακο και η διαφορά να είναι στατιστικά σημαντική. 3. Βελτίωση των μεταβολικών παραμέτρων που συχνά συνυπάρχουν στα παχύσαρκα άτομα, όπως υπέρταση, ινσουλινοαντίσταση, διαβήτης, δυσλιπιδαιμία και αύξηση της περιμέτρου της μέσης. Η λορκασερίνη οριακά κάλυψε αυτά τα κριτήρια και έτσι πήρε άδεια κυκλοφορίας. Είναι πάντως εντυπωσιακό το πόσο μικρή απώλεια είναι αρκετή για να θεωρηθεί ένα φάρμακο δραστικό: 5% του αρχικού βάρους μετά από 1 χρόνο θεραπείας και μάλιστα μόλις στον 1 από τους 3 θεραπευόμενους. Αυτό δείχνει για μια ακόμα φορά πόσο ανθεκτική είναι η παχυσαρκία στη φαρμακευτική θεραπεία! Ενδείξεις: Παχύσαρκα άτομα, δηλ. με ΔΜΣ >30 κλ/μ2 ή υπέρβαρα με ΔΜΣ >27 και 1 τουλάχιστον συνυπάρχουσα νοσηρότητα που να απορρέει από την παχυσαρκία, όπως διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, αποφρακτική άπνοια κτλ. Δοσολογία: 10 mg κάθε 12 ώρες ανεξάρτητα από τα γεύματα. Η θεραπεία θα πρέπει να διακόπτεται αν μετά από 3 μήνες θεραπείας δεν έχει χάσει κάποιος τουλάχιστον το 5% του αρχικού βάρους.
Αντενδείξεις: Κύηση, προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια (clearance Creatinine <15 ml/min), προχωρημένη ηπατική ανεπάρκεια (Child-Pugh score >9).
Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα
Η λορκασερίνη είναι μερικός αναστολέας του ενζύμου CYP2D6 και έτσι υπάρχουν αρκετά φάρμακα που αλληλεπιδρούν σε άλλοτε άλλο βαθμό με αυτή.
Σοβαρές αλληλεπιδράσεις που απαγορεύουν τη συγχορήγηση: Almotriptan, amitriptyline, bupropion, buspirone, citalopram, clomipramine, desipramine, doxepin, duloxetine, eletriptan, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, frovatriptan, imipramine, isocarboxazid, isoniazid, l-tryptophan, Linezolid, lithium, Meperidine, milnacipran, mirtazapine, naratriptan, nefazodone, nortriptyline, paroxetine, perphenazine, phenelzine, protriptyline, rasagiline, rizatriptan, selegiline, selegiline TTS, sertraline, st john's wort, sumatriptan, tramadol, tranylcypromine, trazodone, venlafaxine, vilazodone, ziprasidone, zolmitriptan Σημαντικές αλληλεπιδράσεις που απαιτούν στενή παρακολούθηση:
Amitriptyline, amoxapine, aripiprazole, atomoxetine, betaxolol, captopril, carvedilol, chloroquine, chlorpromazine, cinacalcet, Citalopram, clomipramine, codeine, desipramine, doxepin, doxorubicin, duloxetine, lecainide, fluoxetine, fluphenazine, fluvoxamine, haloperidol, iloperidone, imipramine, maprotiline, metaxalone, methamphetamine, metoprolol, mirtazapine, moclobemide, nebivolol, nefazodone, nortriptyline, paroxetine, perphenazine, pindolol, procainamide, promethazine, propafenone, propranolol, protriptyline, risperidone, ritonavir, sertraline, tamoxifen, thioridazine, timolol και timolol coll, tolterodine, tramadol, trimipramine,venlafaxine Ανεπιθύμητες δράσεις Πονοκέφαλος (16.8%), Λοίμωξη αναπνευστικού (13.7%), Ρινοφαρυγγίτις (13%), Ναυτία και ζάλη (8.5%), Κόπωση (7.2%), Διάρροια (6.5%), Ουρολοίμωξη (6.5%), Οσφυαλγία (6.3%), Δυσκοιλιότης (5.8%), Ξηροστομία (5.3%), Έμετος (3.8%), Εξάνθημα (2.1%), Μυοσκελετικοί πόνοι (2%).
Οι παχύσαρκοι ασθενείς που λαμβάνουν λορκασερίνη θα πρέπει να παρακολουθούνται για συμφορητική μυοκαρδιοπάθεια, βαλβιδοπάθεια, βραδυκαρδία και πνευμονική υπέρταση αν και οι πιθανότητες για τις παρενέργειες αυτές είναι πολύ λίγες. Επίσης, χρειάζεται προσοχή για πιθανή εμφάνιση μεταβολών της διάθεσης, της συμπεριφοράς ή και σκέψεων για αυτοκτονία. Σε διαβητικούς υπό θεραπεία μπορεί να εμφανιστούν υπογλυχαιμίες γιαυτό και χρειάζεται έγκαιρη προσαρμογή των αντιδιαβητικών δισκίων ή της ινσουλίνης. Σε άνδρες με νοσήματα που προδιαθέτουν, όπως η δρεπανοκυτταρική αναιμία, το πολλαπλούν μυέλωμα και η λευχαιμία, μπορεί να εμφανιστεί πριαπισμός. Άλλες σπανιότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η λευκοπενία και η υπερπρολακτιναιμία. Αναστάσιος Μόρτογλου,
Ενδοκρινολόγος,
Διευθυντής Τομέα Ενδοκρινολογίας, Διαβήτη και Μεταβολισμού
Ιατρικό Κέντρο Αθηνών
|
| Συγγραφέας: Χαρ. Βασιλόπουλος, Νικ. Θαλασσινός | |||||||||||||||
|
Οι επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν ότι η παχυσαρκία αποτελεί ένα διαρκώς αυξανόμενο πρόβλημα, κυρίως των ανεπτυγμένων και κατά δεύτερο λόγο, των αναπτυσσόμενων κοινωνιών. Είναι πολύ πιθανό η αύξηση του βάρους να προκύπτει από την αντανάκλαση των κοινωνικών και πολιτισμικών διαφοροποιήσεων, σε ένα δεδομένο γενετικό υλικό. Οι σύγχρονες διατροφικές συνήθειες και, οι συνθήκες διαβίωσης και εργασίας ευνοούν, αυτό που λέμε σήμερα «καθιστική ζωή». Η φυσική δραστηριότητα, δυστυχώς, δεν είναι πια μέρος της καθημερινότητάς μας. Έχει διαπιστωθεί ότι το 40% των γυναικών και το 24% των ανδρών, σε κάποια φάση της ζωής τους προσπαθούν να χάσουν βάρος. Τα άτομα που θέλουν να χάσουν βάρος χρησιμοποιούν ως μέσο επίτευξης του σκοπού τους έναν από τους ακόλουθους τρεις τρόπους. Είτε την άσκηση, είτε προγράμματα μείωσης του βάρους με δίαιτες απίσχνανσης είτε γενικότερες προσπάθειες μεταβολής της συμπεριφοράς του σε συνδυασμό με τα δύο προαναφερόμενα. Πίσω από τις προσπάθειες αυτές, κρύβεται η θεμελιωμένη προϋπόθεση ότι η τακτική άσκηση ανεβάζει την ολική ημερήσια ενεργειακή δαπάνη. Στο μέτρο που η αυξημένη αυτή ενεργειακή δαπάνη δεν αντισταθμίζεται από μία αύξηση της ενεργειακής πρόσληψης, αναμένεται η απώλεια βάρους ή τουλάχιστον η διατήρηση σταθερού βάρους μετά την επίτευξη του επιθυμητού βάρους. ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ ΜΕ ΑΣΚΗΣΗ ΜΟΝΟ Πολλά πειραματικά δεδομένα έδειξαν ότι τουλάχιστον βραχυχρόνια, οι ενήλικες χάνουν βάρος όταν αυξάνουν τη φυσική τους δραστηριότητα ασκούμενοι, ακόμα κι αν διατηρούν την πρόσληψη τροφής στα ίδια επίπεδα. Όμως, για να υπάρχει ουσιαστικό αποτέλεσμα η άσκηση θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα εντατική, έντονη και μακρυχρόνια. Ήδη προαναφέρθηκε ότι δεν πρέπει να θεωρούμε τα αποτελέσματα της άσκησης ανεξάρτητα από τη συνολική ενεργειακή πρόσληψη. Σε πειραματόζωα είχε από παλιά παρατηρηθεί, ότι μετά από έντονη άσκηση η πρόσληψη τροφής αυξανόταν γραμμικά ανάλογα με τη δαπανούμενη ενέργεια. Το αποτέλεσμα της τροφικής αυτής διαδικασίας, ήταν το σωματικό βάρος να μένει ουσιαστικά σταθερό. Αν πράγματι η άσκηση οδηγεί σε μεγαλύτερη πρόσληψη τροφής, σημασία για το τελικό αποτέλεσμα έχει το εάν η πρόσληψη είναι μικρότερη, ίδια ή μεγαλύτερη της αποβαλλόμενης. Φαίνεται πως η άσκηση σε αδύνατα, υπέρβαρα ή ελαφρά παχύσαρκα άτομα είναι η μεγαλύτερη πρόκληση για τη διατήρηση της ομοιοστασίας απ' ότι σε ιδιαίτερα παχύσαρκα άτομα όπου το τελικό ισοζύγιο είναι αρνητικό. ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ ΜΕ ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΙΤΑ Σε όλες σχεδόν τις μελέτες παρατηρήθηκε μεγαλύτερη απώλεια βάρους όταν η δίαιτα απίσχνανσης συνδυαζόταν με κάποιου βαθμού αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Η αύξηση αυτή όμως, ήταν σχετικά μικρή. Πολύ ερευνητές έχουν θέσει το ερώτημα: «Εάν σε αυστηρά περιοριστικές δίαιτες προσθέσουμε άσκηση, μειώνεται ή προλαμβάνεται το σύνηθες ανεπιθύμητο αποτέλεσμα των διαιτών αυτών, που είναι η ελάττωση της μυϊκής μάζας;». Οι περισσότερες παρατηρήσεις δείχνουν ότι πράγματι αυτό συμβαίνει. Φαίνεται ότι η δυνατότητα απώλειας βάρους με την προσθήκη άσκησης, εξαρτάται και από την περιεκτικότητα της δίαιτας σε λίπος. Η τακτική άσκηση αυξάνει τον αριθμό των θερμίδων που καταναλώνονται από το λίπος. Εάν οι χορηγούμενες ως λίπος θερμίδες μειωθούν ενώ αυξάνεται η απώλεια λίπους με την άσκηση, το τελικό ισοζύγιο θα είναι σαφώς αρνητικό και το συνολικό σωματικό λίπος θα μειωθεί ταχύτερα. Συγχρόνως η χορήγηση αντίστοιχα μεγαλύτερου ποσού θερμίδων από υδατάνθρακες, θα ελαττώσει το αίσθημα της χρόνιας κόπωσης που εκτός των άλλων μειώνει και τη διάθεση των παχύσαρκων για άσκηση. Παρά το γεγονός ότι η παραπάνω υπόθεση δεν έχει υιοθετηθεί από όλους τους ερευνητές, δεν παύει να είναι μια δελεαστική πρόταση που χρειάζεται περισσότερη διερεύνηση. Παρά λοιπόν το μικρό συνολικά κέρδος σε απόλυτα μεγέθη, ο συνδυασμός δίαιτας και άσκησης είναι πολλαπλά ωφέλιμος, ιδίως όσο αφορά τη διατήρηση της μυϊκής μάζας. ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ Παρόλο που η άσκηση, από μόνη της ή σε συνδυασμό με δίαιτα, έχει σαν αποτέλεσμα την μέτρια απώλεια βάρους, υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι η συστηματική άσκηση παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση του βάρους μετά από την περίοδο της επιτυχούς απώλειάς του. Το μεγαλύτερο πρόβλημα αυτών που έχασαν βάρος με διάφορες μεθόδους, είναι να το διατηρήσουν. Αργά ή γρήγορα οι περισσότεροι επιστρέφουν στα ίδια κιλά που είχαν πριν ξεκινήσουν κάποιο πρόγραμμα απώλειας βάρους ή και μεγαλύτερο από αυτό που είχαν. Σε μια ενδιαφέρουσα μελέτη αναφέρεται ότι 6 μήνες έως 3 χρόνια μετά το τέλος του αρχικού προγράμματος, σε τρεις ομάδες που είχαν συνεχίσει την προσπάθεια τους μόνο με άσκηση, ή μόνο με δίαιτα ή με συνδυασμό και των δύο, η επιπλέον απώλεια βάρους ήταν 4,9kg - 4,0kg - 7,2kg αντίστοιχα. Σε μία άλλη έρευνα που η διάρκειά της ήταν από 18 έως 36 μήνες, μετά το τέλος του προγράμματος, αυτοί που συνέχιζαν μόνο με δίαιτα είχαν επιστρέψει στο αρχικό τους βάρος ενώ αυτό δεν συνέβη σε όσους συνδύαζαν δίαιτα και άσκηση. Στοιχείο που δείχνει ότι ο συνδυασμός άσκησης και δίαιτας είναι πιο αποτελεσματικός στη μακροχρόνια προσπάθεια της διατήρησης του σωματικού βάρους. Τα στοιχεία δείχνουν πως το βάρος είναι πιθανότερο να διατηρηθεί όταν ακολουθείται κάποιο πρόγραμμα συστηματικής άσκησης. Δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής μας πως ένα πρόγραμμα άσκησης 2-3 φορές την εβδομάδα, το οποίο είναι συνήθως δύσκολο να ακολουθηθεί από έναν παχύσαρκο, γίνεται πολύ ευκολότερο μετά από την αρχική απώλεια βάρους. Προϋπόθεση για την συνέχιση ενός τέτοιου προγράμματος είναι να ενταχθεί στην καθημερινότητά τους, όχι πια σαν αγγαρεία αλλά, ως ουσιαστικό στοιχείο για την σωματική τους ευεξία. Για το φαινόμενο αυτό, δεν υπάρχει ακόμα κάποια πειστική επιστημονική ερμηνεία. Ελκυστική όμως είναι η υπόθεση ότι ο συνδυασμός δίαιτας και άσκησης δίνει μεγαλύτερη ευελιξία παρέχοντας τη δυνατότητα επιλογής μεταξύ της μιας ή της άλλης μεθόδου, ανάλογα με τις ανάγκες της κάθε περιόδου. Ίσως η δίαιτα κάνει ευκολότερη την άσκηση και η άσκηση κάνει ευκολότερη τη δίαιτα! ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ Παρόλο που η φυσική δραστηριότητα ευνοεί την πρόληψη της παχυσαρκίας, την απώλεια βάρους και τη διατήρησή του, αρκετά άτομα που συμμετέχουν σε προγράμματα απίσχνανσης δεν επιτυγχάνουν τα επιθυμητά αποτελέσματα. Ένα στοιχείο που συνήθως παραβλέπεται, είναι ο σωματότυπος του ατόμου. Κάποιος μπορεί να είναι υπέρβαρος ή παχύσαρκος αλλά να έχει τέτοια καθημερινή φυσική δραστηριότητα ώστε να παραμένει υγιής. Σε παλαιότερες έρευνες είχε σημειωθεί ότι ομάδες ατόμων με υψηλό Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) οι οποίοι αθλούνταν, είχαν χαμηλότερα ποσοστά θανάτου από άλλες ομάδες ατόμων με χαμηλό ΔΜΣ που ακολουθούσαν «καθιστική ζωή». Σε πρόσφατη μελέτη παρακολουθήθηκαν για 8 χρόνια 21.925 άνδρες ηλικίας 30 έως 83 ετών. Οι άνδρες ταξινομήθηκαν σε ομάδες ανάλογα με το ποσοστό του σωματικού τους λίπους και το βαθμό άθλησής τους. Σε όλες τις ομάδες οι αθλούμενοι είχαν μικρότερο ποσοστό κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι οι παχύσαρκοι που αθλούνταν είχαν πολύ χαμηλότερο κίνδυνο από μη αθλούμενους άνδρες με λιγότερο σωματικό λίπος. Οι ερευνητές δεν ισχυρίζονται πως η φυσική δραστηριότητα και η άθληση εξαφανίζουν τους κινδύνους από την παχυσαρκία. Αν όμως τα δεδομένα τους επιβεβαιωθούν θα πρέπει να μάθουμε να βλέπουμε την άσκηση και την άθληση στους παχύσαρκους ως αναγκαιότητα για την καλύτερη υγεία τους, ανεξάρτητα από το εάν θα οδηγήσει ή όχι σε απώλεια βάρους. ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Είναι σημαντικό λοιπόν να μπαίνουν, σε συνεργασία με τον γιατρό, ρεαλιστικοί βραχυχρόνιοι στόχοι, που σταδιακά θα γίνονται πιο απαιτητικοί, Στο βαθμό που ο παχύσαρκος κινητοποιείται, μπορεί να αυξήσει την προσπάθεια για επίτευξη καλύτερου αποτελέσματος. Οι τρέχουσες οδηγίες για τη δημόσια υγεία συνιστούν την άθροιση ενός συνόλου μέτριας έντασης δραστηριοτήτων ημερησίως όπως για παράδειγμα 30 λεπτά γρήγορο βάδισμα ή 15 λεπτά τρέξιμο ή 45 λεπτά βόλεϊ, τα οποία προστίθενται στην καθημερινή δραστηριότητα τις περισσότερες, αν όχι όλες τις ημέρες της εβδομάδας. Για απώλεια βάρους και διατήρησή του, η δραστηριότητα αυτή αθροιστικά πρέπει να φτάνει τα 60 με 80 λεπτά την ημέρα. Ίσως ο χρόνος αυτός φαίνεται μεγάλος, στην πραγματικότητα όμως, δεν είναι, εάν τον δούμε σαν τον τελικό στόχο μιας διαδικασίας που μπορεί να αρχίσει με μια μικρή καθημερινή δραστηριότητα που αυξάνεται σταδιακά. Ο ενδιαφερόμενος πρέπει να είναι σε επαφή με το γιατρό του, τουλάχιστον κάθε 2 εβδομάδες, ώστε να συζητώνται οι δυσκολίες και να λύνονται τα πρακτικά προβλήματα. Σημαντικό στοιχείο είναι η συμμετοχή του ίδιου του παχύσαρκου. Για παράδειγμα, θα πρέπει να μετρά και να σημειώνει ο ίδιος τις δραστηριότητές του ώστε να βλέπει στην πράξη τη βελτίωση των ικανοτήτων του. Η απλούστερη ίσως άσκηση είναι το περπάτημα που περιλαμβάνει και την έννοια του αυτοελέγχου με μία απλή συσκευή μέτρησης βημάτων που προσαρμόζεται στη ζώνη. Έχει υπολογισθεί ότι για τη βελτίωση της γενικής μας υγείας, πρέπει όλοι να κάνουμε 10.000 τουλάχιστον βήματα ημερησίως. Συνήθως αυτό αντιστοιχεί σε περπάτημα 30 - 60 λεπτών την ημέρα επιπροσθέτως των συνηθισμένων ασχολιών μας. Για να χάσει λοιπόν κάποιος βάρος, τα βήματα πρέπει να είναι περίπου 15.000/ημέρα, που αντιστοιχούν σε επιπρόσθετο του συνήθους περπάτημα, δηλαδή 60 - 80 λεπτά την ημέρα. Την πρώτη εβδομάδα στους παχύσαρκους δίνεται η οδηγία να συνεχίσουν την κανονική τους ζωή, παρατηρώντας όμως και καταγράφοντας τις δραστηριότητές τους ώστε να συνειδητοποιήσουν τη συνηθισμένη τους φυσική δραστηριότητα. Έπειτα ανά 1-2 εβδομάδες μπαίνουν οι στόχοι σταδιακής αύξησης του χρόνου άσκησης. Είναι δε σημαντικό για τη βελτίωση της αυτοεκτίμησης να υπάρχουν επιτυχείς εμπειρίες αύξησης της δραστηριότητάς τους. Αν π.χ. κάποιος κάνει 3.500 βήματα την ημέρα, είναι απίθανο να κάνει ξαφνικά 8.000. Αντίθετα είναι πολύ πιθανό να πεισθεί να κάνει επιπλέον 500 βήματα την ημέρα. (Πίνακας 1). Πίνακας 1
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Τα παχύσαρκα άτομα που μετέχουν σε διαδικασίες απίσχνανσης, θέλουν να χάσουν μεγάλο μέρος του βάρους τους και να το χάσουν γρήγορα. Όμως, η μεγάλη απώλεια βάρους σε σύντομο χρονικό διάστημα δημιουργεί σημαντικό στρες στους ομοιοστατικούς μηχανισμούς του οργανισμού και μόλις το πρόγραμμα απώλειας βάρους σταματήσει, η τάση του οργανισμού να επανέλθει στην πρότερη κατάσταση του είναι έντονη Αυτός είναι ο λόγος που εντάσσοντας προγράμματα άσκησης μαζί με τη μείωση της θερμιδικής αξίας των προσλαμβανομένων τροφών, το σωματικό βάρος θα ελαττώνεται σταδιακά αλλά συνεχώς βάρος (ακολουθώντας όσο γίνεται , τον ίδιο τρόπο με τον οποίο το βάρος αυξήθηκε). Θα μειώνεται το συνολικό λίπος του σώματος χωρίς να μειώνεται η μυϊκή μάζα και κυρίως θα διατηρείται το επιθυμητό βάρος. Ουσιαστική και ορθή παρέμβαση, είναι αυτή με την οποία υιοθετούνται σταδιακά, μακροχρόνιες αλλαγές στις συνήθειες (διατροφικές, καθημερινές δραστηριότητες) των ατόμων, επιτυγχάνοντας όχι μόνο μεγαλύτερη απώλεια βάρους αλλά και προάγοντας την υγεία του ατόμου γενικότερα. |
